Retour
Un centre médical entièrement assuré par téléconsultation vient d'ouvrir ses portes dans un village alsacien, pour pallier l'absence de médecin. Si certains, sans envisager cette alternative comme une solution, y voient un moyen de tendre vers plus d'égalité face à l'accès aux soins, d'autres s'en inquiètent. Que penser de ce dispositif ? Les Docteurs Ghislaine Auguier et Corinne Delavet nous éclairent de leur point de vue sur le principe de la téléconsultation. Débat--téléconsultation_1

La téléconsultation, progrès ou dérive ?

Un centre médical entièrement assuré par téléconsultation vient d'ouvrir ses portes dans un village alsacien, pour pallier l'absence de médecin. Si certains, sans envisager cette alternative comme une solution, y voient un moyen de tendre vers plus d'égalité face à l'accès aux soins, d'autres s'en inquiètent. Que penser de ce dispositif ? Les Docteurs Ghislaine Auguier et Corinne Delavet nous éclairent de leur point de vue sur le principe de la téléconsultation.

3 questions à Ghislaine Augier
Médecin généraliste à Paris

La Rédaction de Femmes-médecins
Comme dans de nombreuses zones rurales, la désertification médicale produit son effet. Ici, pour pallier l'absence de médecin dans la commune, a été mis en place le projet de ce cabinet médical par téléconsultation. Pensez-vous que cette alternative puisse être une réponse pour ces régions peu (ou pas) dotées en médecins ?
Ghislaine Augier
La désertification médicale est un phénomène qui va de pair, dans les petites communes et les zones rurales étendues, avec la disparition des autres professions et services tels que les établissements scolaires, les commerces, les services divers (poste, banques, etc.) et l'accès aux loisirs courants (cinéma, restaurants, installations sportives...). Il est donc inéluctable que les médecins ne soient pas attirés, de façon pérenne, par ces zones où leur conjoint et leurs enfants ne peuvent avoir accès au travail, à l'éducation et à la vie courante qu'ils auraient s'ils habitaient en agglomération. Un centre de téléconsultation me paraît une excellente solution pour plusieurs raisons. En premier lieu, il a une vertu « républicaine » qui rétablit l'égalité des chances et d'accès aux soins, qui crée un lien humain et rassure les habitants sur leur possibilité d'être entendus dans leurs plaintes, leurs craintes et leurs souffrances, leur capacité à obtenir un avis médical et être conseillés et orientés en cas de besoin. Il est important que ces populations ne se sentent isolées et laissées pour compte, et que l'on minimise, autant que faire se peut, les inégalités d'accès aux soins qui sont parfois criantes. Faire bénéficier ces patients des meilleures technologies d'examen à distance est une belle démonstration des prouesses des nouveaux moyens de communication et de leurs vertus. En second lieu, ce modèle a des chances d'être pérenne et efficient car les intervenants à distance vont pouvoir se relayer et assurer un vrai service et un suivi régulier : une relation « face to face » via un écran va créer un lien et cette médecine n'est pas dématérialisée, elle est basée sur une médiation humaine et technologique pour recueillir toutes les informations nécessaires au diagnostic. La présence d'un(e) infirmier(e) sur place permet de faire, si besoin, des prélèvements qui seront analysés en ville, et des explorations d'imagerie simples, comme l'échographie. Ainsi, cette consultation peut s'avérer plus complète et satisfaisante que celle d'un médecin installé seul sur la commune, sans laboratoire d'analyse ni matériel sophistiqué adéquat à sa disposition. Et en troisième lieu, c'est un investissement tout à fait raisonnable pour une petite commune (ou des communes regroupées) en comparaison des frais qu'engagent, de façon plus aléatoire, les municipalités optant pour l'élaboration d'un offre attractive pour inciter un médecin à s'installer sur la commune (gratuité d'un logement et d'un cabinet, de leur entretien, exonérations de charges, rémunération fixe ou prime). On a vu qu'il n'est pas rare que le médecin, fraîchement installé, déserte au bout d'un an ou deux la commune rurale. Car, outre les inconvénients cités plus haut concernant sa famille, l'accès aux services courants et d'éventuelles difficultés d'intégration, le médecin se trouve confronté à un manque criant de moyens médicaux courants, comme les examens biologiques et l'imagerie pour n'en citer que deux.
R.F.M.
Quelles sont les conditions nécessaires au bon fonctionnement de ce système ?
Ghislaine Augier
Moyens humains : il faut des infirmiers itinérants formés à ces technologies pour être des relais/ médiateurs efficaces, car ils sont véritablement au centre du dispositif ! Un modèle similaire existe déjà de longue date pour la psychiatrie, où les infirmiers hospitaliers du secteur concerné rendent visite à domicile aux ex-patients hospitalisés pour s'assurer de leur état, les examiner et avoir un entretien avec eux. Le besoin infirmier est à évaluer selon la population à couvrir. Le niveau de nos infirmier(e)s en France est excellent et nul doute qu'ils sont assez compétents pour être des relais efficients. Et il faut des médecins qui s'engagent à s'occuper d'une ou plusieurs communes sur des plages fixes de leur cabinet de ville, sur le modèle d'une vraie clientèle en assurant le suivi à la façon du médecin traitant. La durée de la consultation doit permettre de voir 3 à 4 patients par heure maximum, sauf à ce que l'infirmier fasse un tri préalable des pathologies saisonnières communes (5-6 patients à l'heure pour les gastro-entérites ou viroses saisonnières) d'un côté, et des pathologies potentielles plus sérieuses (cardiovasculaires, psychiatriques, métaboliques..) Moyens matériels : le cabinet alsacien cité semble un bel exemple de technologie intégrée. La palpation, l'inspection, la mesure des paramètres hémodynamiques et l'auscultation sont au coeur de l'examen : si les technologies permettent à distance d'effectuer ces gestes fondamentaux, même de façon imparfaite, la qualité du diagnostic s'en trouve indéniablement renforcée. À affiner selon les besoins et l'âge des populations. S'ajoutent à cela les rémunérations spécifiques des actes médicaux et infirmiers suffisamment attractives avec des primes pour stabiliser l'activité dans le temps et lui trouver une vitesse de croisière. Des moyens d'information destinés aux populations pour les familiariser avec cette approche doivent aussi être budgétisés. Des traitements d'urgence à administrer en première intention peuvent aussi être prévus pour les poussées d'hypertension, l'asthme, les allergies, les douleurs, etc. avant que le patient ne puisse se procurer en ville le traitement prescrit.

Débat--téléconsultation_2

R.F.M.
Peut-on imaginer que, malgré le niveau de sophistication de cette télé-médecine (accueil par une infirmière, plateforme permettant l'inspection, la plapation, l'auscultation...), il puisse y avoir un risque d'erreur de diagnostic et qu'il vaille mieux, parfois, inciter les patients à se rendre dans la ville la plus proche pour une consultation classique ?
Ghislaine Augier
Il est certain que lorsque le médecin va constater un trouble du rythme, suspecter une possible embolie ou coronaropathie ou appendicite, il va immédiatement orienter le patient en ville vers la structure adaptée pour l'accueil et l'exploration. Il est par ailleurs toujours possible de méconnaître un diagnostic, en cabinet comme en télé-médecine. Mais je pense qu'un médecin expérimenté peut assurer résoudre 95% des cas en télé-médecine dans la configuration citée, en une ou plusieurs consultations. Car même les somatisations parfois déroutantes d'un patient en souffrance morale peuvent être diagnostiquées par l'échange verbal via l'écran, d'emblée ou au bout de 2-3 consultations. Je suis beaucoup plus circonspecte sur la télé-médecine par téléphone, car je pense (et beaucoup de mes confrères praticiens seront d'accord) qu'on fait souvent inconsciemment plus de 50% du vrai diagnostic quand le patient entre dans le bureau, qu'on le regarde, qu'on le salue et qu'il commence à parler (lire BLINK de Malcolm Gladwell, the power of thinking without thinking). Donc l'idée est moins de craindre l'erreur médicale (toujours possible) que d'orienter à bon escient le patient vers un spécialiste de ville quand on suspecte une pathologie spécifique relevant de ce dernier. Pour le succès de ce modèle, il ne faut pas méconnaître toutes les facettes de la médecine générale, et le travail considérable de « tri » qui est fait par les praticiens de terrain pour n'orienter vers la médecine spécialisée qu'une minime proportion de patients pour lesquels une solution thérapeutique satisfaisante ne peut être mise en oeuvre sans exploration ni avis spécialisé « en ville ». N'oublions pas que, quand un ou une patient(e) dit : « Docteur j'ai mal au coeur », il(elle) peut avoir une angine de poitrine, un reflux gastro-oesophagien, une gastro-entérite, une dépression, un hématome cérébral, un infarctus du myocarde, un ulcère d'estomac, des calculs vésiculaires, une grossesse (extra-utérine ou pas), une intoxication, une tumeur du cerveau, une hépatite mais aussi une contrariété, un chagrin, un deuil, une séparation, une déception, un traumatisme psychique, une anxiété profonde, un mal de vivre ou un lourd secret... Tout ce qui pourra amener du lien, de la présence, de l'interaction, de l'écoute bienveillante et des moyens d'examens adaptés sera une excellente chose pour les habitants des petites communes non médicalisées. Donnons leur la possibilité de dire « Docteur j'ai mal au coeur. »

Débat--téléconsultation_3

3 questions à Corinne Delavet
Médecin généraliste, Maine-et-Loire

R.F.M.
Pensez-vous que la téléconsultation, dans des situations de désertification médicale, puisse représenter une alternative pour ces régions peu (ou pas) dotées en médecins ?
Corinne Delavet
Je parlerai plutôt d'une solution d'urgence ou de dépannage. Elle est déjà très largement utilisée lors des permanences de régulation en médecine rurale ou semi-rurale (à l'exception de la webcam). Son objectif est alors de déceler certains critères d'urgence qui doivent donner lieu à un avis médical spécialisé dans les structures d'urgences adaptées. D'autre part, le conseil téléphonique est quelque chose de bien connu par les médecins généralistes qui le prodiguent déjà très régulièrement auprès de leurs patients et cela grâce au lien très privilégié qui les unit jusqu'ici. Cela ne remplace bien entendu pas une « vraie » consultation, qui devra souvent être programmée dans les jours suivants. Ce qui fait la singularité d'une consultation entre un médecin et son patient c'est d'abord la confidentialité, la confiance, voire l'intimité qui se créent entre ces deux personnes. La téléconsultation représente pour moi une nouvelle facette de la médecine qu'il faut peut-être accompagner et encourager, mais qui doit être réservée à des circonstances très particulières.
R.F.M.
Quelles sont vos réserves ?
Corinne Delavet
Dans ce dispositif de téléconsultation le patient doit subir un premier questionnaire type (qui peut être modulable), puis un examen médical type, qui devra être réalisé par une infirmière. Tout cela semble très protocolisé et assez loin de ma pratique quotidienne en cabinet libéral où chaque consultation est un cas particulier. D'autre part, je suis assez perplexe face à ce système qui place l'infirmière en 1ère ligne au chevet du malade. C'est une profession certes très dévouée et très compétente, mais l'examen clinique du malade ne relève pas à ce jour des compétences infirmières et il ne me semble pas qu'elles soient formées à cela. Enfin, ce fonctionnement ressemble à s'y méprendre aux dispensaires de soins que l'on peut rencontrer dans d'autres pays qui ne sont pas toujours montrés en exemple pour les résultats obtenus par leur système de santé. Ce système repose sur l'existence de protocoles préétablis afin de correspondre au plus grand nombre, et qui permettent ensuite de classer les patients dans des « cases » et de leur proposer un traitement lui aussi protocolisé et le plus approprié. On s'éloigne bien entendu de la relation privilégiée qui existe entre le patient et son médecin. Comme tout spécialiste, le généraliste a une place particulière qui apparaît de plus en plus centrale dans le système de santé actuel. Son rôle clé repose sur l'échange (verbal ou non) en toute confidentialité, l'observation et l'examen de son patient, mais aussi le ressenti du professionnel face aux données multiples dont il a connaissance. Sa position centrale lui permet de mettre à profit les différentes informations qu'il a en sa possession (souvent obtenues après de nombreuses consultations) concernant la situation de famille, la profession, l'état psychologique de son patient. Riche de ses éléments, connus souvent de lui seul, le médecin généraliste a un rôle social qui n'est pas négligeable, et qui est même parfois essentiel. Il est donc indispensable de faire la part des choses entre l'aspect technique proposé par la téléconsultation et la relation humaine à la base de toute consultation médicale. Les deux situations ne répondent pas aux mêmes objectifs et ne travaillent pas avec les mêmes outils. Il ne semble pas possible de les substituer l'une à l'autre.

Débat--téléconsultation_4

R.F.M.
Cette forme sophistiquée de télémédecine va au-delà de ce qui a été pratiqué jusqu'à présent. Le patient est accueilli par une infirmière et « analysé » par une plateforme sophistiquée. Malgré cela, il vous semble que cette pratique est problématique ? Ne vaut-il pas mieux un médecin par télé-médecine que pas de médecin du tout ?
Corinne Delavet
En fait le problème est plus important qu'il n'y paraît et la mise en place de ce système de téléconsultation résulte de l'absence d'anticipation de nos autorités de santé. Il y a 20 ans, lorsque je terminais mes études de médecine, nous savions tous, futurs professionnels de santé, que 20 ans après nous connaitrions une pénurie de médecins. Pour autant rien n'a été mis en place et aujourd'hui la société semble découvrir qu'il n'y a pas assez de médecins... Un autre élément important est la dévalorisation répétée du médecin généraliste, à la fois décrié pour sa responsabilité dans les déficits des caisses, puis sous-rémunéré par rapport aux autres spécialités. Il n'est plus le médecin de famille avec son statut privilégié mais un simple pion dans un service de santé étatisé. Dans ce contexte, il semble effectivement difficile de motiver de jeunes étudiants à faire un métier où ils n'auront plus qu'à appliquer des protocoles pré-établis, dans des régions rurales, où ils ne bénéficieront pas des avantages que des emplois salariés de ville pourront leur offrir. Ma crainte essentielle est l'arrivée progressive d'une médecine à deux vitesses, comme elle existe déjà dans de nombreux pays. Dans les grandes agglomérations, les populations pourront encore choisir, en fonction leur statut social, entre une grande diversité de professionnels de santé, pour la plupart fonctionnant avec des dépassements d'honoraires, et des dispensaires de « tri » subventionnés par les autorités de santé, où les situations complexes, hors protocoles ou trop onéreuses ne pourront pas être prises en charge. Dans les zones rurales ou semi-rurales l'offre de base sera assurée par les centres de soins, mais seules les classes de population les plus aisées pourront choisir leur praticien. Une médecine telle qu'on la pratique aujourd'hui et que les patients la connaissent restera sans doute présente, mais probablement réservée à une certaine « élite » pouvant s'offrir les services d'un professionnel de santé, hors dispensaire, dans un vrai face-à-face, qui ne sera probablement plus pris en charge par les autorités de santé. Enfin, j'ai conscience que mon analyse est un peu pessimiste, mais l'évolution actuelle du système de santé nous laisse présager d'une dégradation de la qualité des soins apportés à nos patients et non pas craindre une altération de nos conditions de travail comme on l'entend parfois. L'intérêt premier du médecin (comme en témoigne le serment d'Hippocrate) est d'apporter le meilleur soin possible à son patient, or, l'analyse actuelle purement budgétaire de la médecine semble très éloignée de cet objectif.

Débat--téléconsultation_5

Propos recueillis par Virginie LEROY et Laëtita COLONNA / Photos : iStock